เคสผู้สูงอายุที่หลุดจากระบบ ส่วนใหญ่ไม่ได้หลุดตอนอยู่ในความดูแลของหน่วยใดหน่วยหนึ่ง แต่หลุดที่ "รอยต่อ" ระหว่างโรงพยาบาลกับหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ ตอนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน หรือตอนย้ายภูมิลำเนา การส่งต่อที่ดีจึงต้องมีการยืนยันจากปลายทาง ไม่ใช่แค่ส่งเอกสารออกไปแล้วถือว่าจบ
ข้อมูลที่ต้องไปพร้อมเคสเสมอ: สรุปการรักษาและการวินิจฉัยล่าสุด · รายการยาปัจจุบันพร้อมขนาดและเวลาให้ · ระดับการพึ่งพิงจากการประเมินล่าสุดพร้อมวันที่ · หัตถการหรือการดูแลเฉพาะที่ต้องทำต่อที่บ้าน เช่น การดูแลแผลกดทับ สายให้อาหาร สายสวนปัสสาวะ พร้อมความถี่ · อุปกรณ์ที่บ้านมีและที่ยังขาด · ผู้ดูแลหลักและเบอร์ติดต่อที่ใช้ได้จริง · นัดหมายครั้งถัดไปและสิทธิการรักษาที่ใช้
ขั้นตอนที่ช่วยไม่ให้ตกหล่น เริ่มวางแผนจำหน่ายตั้งแต่ก่อนกลับบ้าน ไม่ใช่วันกลับ · ประสานชื่อผู้รับผิดชอบที่ปลายทางเป็นตัวบุคคล ไม่ใช่ส่งถึงหน่วยงานลอย ๆ · ยืนยันการรับเคสกลับมาเป็นลายลักษณ์อักษรหรือในระบบ พร้อมวันที่ปลายทางจะลงเยี่ยมครั้งแรก · แจ้งผู้ดูแลให้รู้ว่าใครจะมา เมื่อไร และติดต่อใครได้เมื่อมีปัญหาก่อนถึงวันนัด
หลังส่งต่อแล้วยังต้องปิดวง: ตรวจสอบภายในเวลาที่ตกลงกันว่าปลายทางได้ลงเยี่ยมจริงหรือยัง หากยังไม่ได้ลงภายในกรอบเวลา ให้ถือว่าเคสยังเป็นความรับผิดชอบของต้นทางอยู่ อย่าเพิ่งปิดเคส กรณีที่พบบ่อยคือผู้สูงอายุย้ายไปอยู่กับลูกหลานคนละจังหวัดหลังจำหน่าย ซึ่งต้องส่งต่อข้ามพื้นที่ใหม่ทั้งหมด ไม่ใช่ตามด้วยการโทรอย่างเดียว
⚠️ ช่องทางและแบบฟอร์มส่งต่อ รวมถึงระบบข้อมูลที่ใช้ ต่างกันตามเขตสุขภาพและหน่วยบริการ ให้ยึดแนวทางของเขตพื้นที่ตนเอง และตรวจสอบสิทธิการรักษาของผู้สูงอายุก่อนส่งต่อทุกครั้ง เพราะสิทธิเป็นตัวกำหนดว่าปลายทางเบิกค่าบริการได้หรือไม่